מה זה ביטוח בריאות פרטי
ולמה הוא חשוב כל כך?

מערכת הבריאות הציבורית בישראל נחשבת לאחת היעילות בעולם, בעיקר בזכות היכולת לספק תוצאות רפואיות מרשימות ביחס להשקעה הכלכלית הנמוכה. עם זאת, היא סובלת ממחסור מתמשך במשאבים - תקציבים מוגבלים, תשתיות רפואיות מיושנות, ומחסור בכוח אדם מקצועי. את הפערים הללו מרגישים היטב בשטח - זמני ההמתנה הארוכים לפגישות ייעוץ עם רופאים מומחים ולעיתים גם לניתוחים חיוניים, הפכו לחלק בלתי נפרד מהחוויה של המטופל הישראלי.

ליקויים אלו, לצד הרצון הגובר של הציבור לקבל שירותים רפואיים זמינים, איכותיים ומותאמים אישית, מובילים ישראלים רבים לרכוש ביטוח בריאות פרטי שבאמצעותו ניתן לקצר את זמני ההמתנה, לבחור את הרופא המטפל, לקבל שירותים רפואיים מתקדמים שאינם נכללים בסל הבריאות הציבורי, ולהבטיח מענה מהיר ויעיל במצבי חירום. כך הופך הביטוח הפרטי לאמצעי משלים וחיוני עבור מי שמבקש לשמור על בריאותו באופן מיטבי.

למה צריך ביטוח בריאות פרטי?

ביטוח בריאות פרטי הפך עבור רבים בישראל לכלי חיוני לשמירה על איכות החיים והבריאות - הוא מעניק שכבת הגנה נוספת שמאפשרת גישה מהירה לרופאים מומחים, ניתוחים מתקדמים, בדיקות אבחנתיות וטיפולים שאינם נכללים בסל הבריאות הציבורי. כך, במקום להמתין שבועות ואף חודשים לטיפול, ניתן לקבל מענה רפואי איכותי תוך זמן קצר, וליהנות משקט נפשי, מעצם הידיעה שבמקרה חירום לא תצטרכו להתפשר על איכות הטיפול או להתמודד עם הוצאה כלכלית גבוהה.

מעבר למהירות והנוחות, ביטוח בריאות פרטי מאפשר גם בחירה אישית של בית החולים והרופא המטפל, וקבלת ליווי צמוד לאורך תהליך ההכנה לניתוח ועד לתקופת השיקום שלאחריו. הביטוח מספק כיסוי למצבים רפואיים מורכבים, טיפולים חדשניים בארץ ובחו"ל, וכיסוי מורחב לתרופות שאינן מאושרות בסל הבריאות, וכן לתרופות שנמצאו יעילות גם מעבר להתוויה הרפואית הרגילה שלהן, שאותן קשה לקבל דרך קופת החולים.

הביטוח מציע הרחבות נוספות כגון ייעוץ רפואת מומחים, סל הריון, רפואה מניעתית, בדיקות הדמיה אבחנתיות, מגוון טיפולים לגוף ולנפש, וכן כיסוי מורחב למגוון אבחונים וטיפולים שונים - מטיפולי התפתחות הילד ועד טיפול רגשי.

חשוב לזכור שבמקרים רפואיים מורכבים או דחופים, השב״ן לא כולל את כל השירותים הרפואיים שהציבור זקוק להם

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לשב״ן?

כל תושב בישראל זכאי לקבל שירותי בריאות דרך אחת מקופות החולים, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. החוק מבטיח סל שירותים בסיסי שכולל טיפולים רפואיים, תרופות מסוימות, בדיקות, אשפוזים, והוא ממומן על ידי המדינה. מעבר לכך, כל קופה מציעה גם ביטוח משלים בתשלום נוסף, שנקרא שב״ן (שירותי בריאות נוספים). ביטוח זה כולל מגוון שירותים כמו טיפולים משלימים, התייעצות עם רופאים פרטיים, בדיקות מתקדמות ולעיתים גם השתתפות בניתוחים.

עם זאת, חשוב להבין שהשב״ן מוגבל, הוא כפוף לתקנון פנימי של הקופה, שיכול להשתנות, והוא לא כולל את כל השירותים שהציבור זקוק להם. למשל אין כיסוי לניתוחים בחו״ל, לא ניתן לקצר תורים באופן משמעותי, ולעיתים גם תרופות מצילות חיים אינן כלולות. לכן, במקרים רפואיים מורכבים או דחופים, השב״ן לא תמיד מספק את המענה הרצוי.

מהי רפורמת הבריאות החדשה?

הרפורמה החדשה בביטוחי הבריאות נכנסה לתוקף ב-1 באוקטובר 2023, והיא כוללת שני חלקים מרכזיים. המטרה שלה היא להפוך את עולם ביטוחי הבריאות הפרטיים לפשוט, ברור ואחיד יותר, כך שכל חברות הביטוח בישראל מציעות את הפוליסות לפי מבנה קבוע של רבדים.

חלק ראשון: מבנה רב-שכבתי שמחלק את ביטוחי הבריאות הפרטיים ל-4 רבדים:

1. הרובד הראשון - חובה לכל מבוטח חדש וכולל שלושה כיסויים בסיסיים

• תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות.
• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל.

כל מי שרוצה להצטרף לביטוח בריאות פרטי חייב להתחיל ברובד הזה, ורק לאחר מכן ניתן להוסיף כיסויים נוספים.

2. הרובד השני - ניתוחים בישראל

• לאחר רכישת הרובד הראשון, ניתן להוסיף כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל.

3. הרובד השלישי - הרחבות

• מאפשר להוסיף הרחבות לתוכניות הביטוח שכבר נרכשו ברבדים הראשון והשני.

4. הרובד הרביעי - שירותים רפואיים נוספים

•  מעטפת שירות אמבולטוריים כגון יעוץ מומחים, פסיכולוג, בדיקות הדמיה, וכן מגוון שירות רחב הכולל טיפולים לגוף ולנפש, ייעוץ רפואי אונליין בשיחת וידאו ועוד.

בנוסף, כל תוכניות הביטוח יתחדשו אחת לשנתיים, החל מיוני 2024. מועד זה אחיד לכל חברות הביטוח ולכל מי שרכש ביטוח בריאות פרטי החל מפברואר 2016.

חלק שני - מעבר אוטומטי לפוליסה חדשה

בהתאם לחוק ההסדרים ולסעיף 78לב לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), כל מי שרכש ביטוח ניתוחים מסוג "השקל הראשון" בין 1.2.2016 ל-30.9.2023 יעבור אוטומטית, החל מ-1.6.2024, לפוליסת ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית. המבנה החדש חל גם על מבוטחים קיימים וגם על מבוטחים חדשים שרכשו ביטוח בריאות פרטי החל מה-1 באוקטובר 2023. המטרה היא ליצור אחידות, שקיפות, ולהקל על המבוטחים להבין בדיוק מה הם מקבלים.

למה חשוב לבחור נכון ביטוח ואת החברה המבטחת?

כשאתם בוחרים ביטוח בריאות פרטי, חשוב לא רק להתמקד בכיסויים הרפואיים שמתאימים לכם, אלא גם לבדוק איזו חברה עומדת מאחורי הפוליסה בדגש על איכות השירות, זמינות המענה הטלפוני ומהירות הטיפול בתביעות. כדי לעזור לכם לבחור נכון, משרד האוצר מפרסם מדי שנה את מדד השירות בביטוחי בריאות. בדקו שחברת הביטוח שלכם מקבלת ציונים גבוהים במדדים אלו, כדי שבמקרה הצורך,  תדעו בביטחון שתקבלו את הטיפול שאתם צריכים.

* לתשומת לבך, המידע המפורסם בכתבה משמש כמידע כללי בלבד, ואינו מהווה ייעוץ משפטי, תחליף לייעוץ משפטי או לייעוץ אחר כלשהו. חברתנו עושה מאמצים רבים על מנת לוודא שהמידע המוצג בכתבה הינו שלם ומדויק ונעזרת בכתבים מקצועיים העושים שימוש במקורות מוסמכים בנושא לצורך כך, אולם עשויים להיות בו חוסרים ו/או שגיאות ו/או אי דיוקים. מידע זה הינו בגדר שירות בלבד, וכל המסתמך עליו בכל דרך שהיא מבלי להיוועץ עם גורם מקצועי מוסמך, עושה זאת על אחריותו בלבד. החברה לא תישא באחריות כלשהי בגין כל נזק ו/או הפסד מכל מין וסוג שהוא העלולים להיגרם, בין במישרין ובין בעקיפין, כתוצאה מהסתמכות על מידע זה.