פירוט תגמולי ביטוח מירביים בתוכניות לביטוח בריאות

בטבלאות מטה ניתן לקבל מידע על תגמולי הביטוח המרביים, בפוליסה שבה נקבע כי ישולמו למבוטח תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב. לידיעתך, תגמולי הביטוח המירביים מהווים את תקרת השיפוי או הפיצוי המקסימלית המגיעה לך בעת ביצוע פרוצדורה רפואית המפורטת בטבלאות מטה, ובכל מקרה לא מעבר לסך ההוצאות שהוצאו בפועל בגין הפרוצדורה, בכפוף לתנאי הפוליסה שברשותך.

חשוב לדעת  כי אין בהצגת מידע זה כדי ללמד על גובה תגמולי הביטוח שיאושרו לתשלום בפועל במקרה ספציפי המכוסה בפוליסה. סכום תגמולי הביטוח בפועל ייקבע בהתאם לתנאי הפוליסה בלבד.  
לאור זאת, בכל מקרה של צורך בניתוח, יש לפנות אלינו לפני ביצוע הניתוח, לצורך קבלת אישור מראש ובכתב לתשלום תגמולי הביטוח.

את הפניה יש לבצע באמצעות אחת מהדרכים הבאות:

1.    באתר החברה: https://www.555.co.il/claims/health
2.    בטלפון 03-5555555 | מוקד תביעות

*תגמולי הביטוח המירביים לתקרת שיפוי שכר מנתח, מחושבים על בסיס ממוצע תגמולי הביטוח ששולם בפועל בגין כל מקרי הביטוח הרלבנטיים לתוכנית ביטוח ניתוחים, החל מיום 1.1.2008, בין אם הם שולמו לנותן שירותים שקשור עם החברה בהסכם - ובין אם לאו.

*סכומי תגמולי הביטוח המירביים מעודנים נכון ליום 01.09.2026

*תגמולי הביטוח המירביים לתקרת שיפוי בגין עלות בית חולים מחושבים על בסיס ממוצע מחירונים של ספקי הסכם.
*החברה רשאית לשנות את פירוט תגמולי הביטוח המירביים אחת לשנה, במקרים בהם השתנה הסכום שהחברה משלמת לנותני השירותים הקשורים עימה בהסכמים ו/או כשבוצע שינוי בנוסחת חישוב תגמולי הביטוח המירביים שלא בערך נקוב ו/או במקרה בו יחולו שינויים בחוק הבריאות ו/או בהוצאות הרפואיות ו/או בענף שירותי הבריאות אשר משפיעים על הוצאות החברה ו/או הסיכון הביטוחי בביטוח מסוג זה.

*המידע הינו לידיעה כללית בלבד ואיננו מהווה הצעה ואף אינו מהווה תחליף לקריאת הוראות הפוליסה. מסמך זה לא ישמש לקביעת הזכויות והחובות על-פי תנאי הפוליסה או ככלי פרשנות. התנאים המחייבים את החברה הינם תנאי הפוליסה בלבד.

*בחלק מהפוליסות קיים סעיף המקנה זכאות לפיצוי במקרה של ביצוע הפרוצדורה שלא באמצעות הפוליסה, כאשר פיצוי זה נגזר מגובה השיפוי המפורט לעיל. קיומו של פיצוי כאמור, הגדרתו והתנאים לקיומו כפופים לאמור בפוליסה הרלוונטית. לתשומת ליבכם - פיצוי כאמור  אינו בגובה סכומי השיפוי המקסימלים המפורטים לעיל, אלא הוא מחושב כשיעור הנקוב בפוליסות מתוך הסכומים הנ"ל.

*תקרת השיפוי המירבית בגין עלות שכר רופא מרדים שאינה נכללה בעלות בית החולים תהיה לכל היותר 30% מתקרת שכר הרופא המנתח כאמור לעיל בטבלה.
*תקרת השיפוי המירבית בגין שכר מנתח עבור שתי פעולות ניתוח שיבוצעו בו זמנית באותו מנותח יחושב כדלקמן: שכר מנתח לניתוח שעלותו גבוהה יותר  ועוד 30% שכר מנתח לניתוח שעלותו נמוכה יותר (והכל עד לתקרת שכר המנתח כאמור לעיל בטבלה).
*עלות שכר עוזר מנתח שאינה כלולה בהוצאות בית החולים תתווסף במידת הצורך לניתוחים בהם תעריף של שכר מנתח הסכם עולה על 8,000 ₪, ותהיה בשיעור של עד 10% מעלות שכר רופא המנתח שבהסכם.
*בכל מקרה של סתירה ו/או אי בהירות סכום הפיצוי/שיפוי הסופי ייקבע בכל מקרה בהתאם לתנאי הפוליסה.
*התגמולים המופיעים להלן מתייחסים לביטוח בריאות שאינו על פי ערך נקוב.

*עם אישור התביעה, תשלח למבוטח הודעה בכתב בה יפורט סוג הפרוצדורה הרפואית שאושרה והסכום שישולם בגינה על פי תנאי הפוליסה שברשותו. הודעה זו בלבד תחייב את החברה.